Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

   
Persoonsgegevens
Achternaam
Initialen
Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Geslacht Man  Vrouw 
BSN / Sofinummer
   
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer   (Toevoeging)
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail
   
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

1. Het ingevulde inschrijfformulier. 

2. Lijst met medicijngebruik.

3. Identiteitsbewijs (rijbewijs, paspoort of identiteitskaart).

4. uw zorgverzekeringspas.

5. Gegevens van vorige tandarts. Uw patientendossier dient u in verband met de privacywet zelf op te vragen bij    uw vorige tandarts

 
Wij hebben voor u tijd gereserveerd. Afspraken die u niet nakomt of niet tijdig afzegt, zijn wij genoodzaakt om in rekening te brengen. Een afspraak dient tenminste 24 uur tevoren te worden geannuleerd. Indien uw email adres bij ons bekend is, dan kunt u online uw afspraak bekijken.
   
   
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
   
   
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
   
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
   
Medische / Belangrijke gegevens / Opmerkingen
 

Beveiligingscode Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveligingscode